FORMULAIRE D'ADHÉSION

Veuillez imprimez et complétez ce formulaire et nous le faire parvenir à l'adresse postale indiquée ci-dessous.

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Arrondissement : _______________________________________

Pays : ________________________________________________

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No de tél. (domicile) : ____________________________________

No de tél. (bureau) : _____________________________________

No de tél. cell. : _________________________________________

Date de naissance (facultatif) : _____________________________

Occupation / Profession : _________________________________

Adresse de courriel : _____________________________________

SIGNATURE (OBLIGATOIRE) : __________________________________________________

Pour votre adhésion, veuillez faire votre chèque à l'ordre de « Daniel Racine » et le faire parvenir à l'adresse ci-dessous.

Comité de soutien de Daniel Racine

6280, 3e Avenue Est
Québec (Québec)
G1H 3K7

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Des reçus de contribution financière seront remis à chacun des donateurs.