FORMULAIRE DE COMMANDE
 Veuillez
imprimer et compléter ce formulaire et le faire parvenir
à l'adresse ci-dessous.
Nom : _______________________________________________
Prénom : _____________________________________________
Adresse : _____________________________________________
Ville : ________________________________________________
Arrondissement : _______________________________________
Pays : ________________________________________________
Code postal : __________________________________________
No de tél. (domicile) : ____________________________________
No de tél. (bureau) : _____________________________________
No de tél. (cellulaire) : ____________________________________
Adresse de courriel : _____________________________________
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Article(s)
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Prix unitaire
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Montant total de la commande : ______________________
Précisions concernant votre commande : ______________________________________
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___ En cas d'absence, veuillez déposer ma commande chez
:
(UNIQUEMENT DANS LA MÊME RUE)
Nom : _________________________________________
Prénom : _______________________________________
No civique : __________________
SIGNATURE (OBLIGATOIRE) : ________________________________________________
Note : la signature des parents ou tuteurs est
requise pour un jeune âgé de moins de 18 ans.
Pour toute commande, veuillez faire votre chèque ou mandat-poste
à l'ordre de « Daniel Racine »
et le faire parvenir à l'adresse ci-dessous.
Boutique en ligne du commissaire
6280, 3e Avenue Est
Québec (Québec)
CANADA
G1H 3K7
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