FORMULAIRE DE CONTRIBUTION FINANCIÈRE

Veuillez imprimer et compléter ce formulaire et le faire parvenir à l'adresse ci-dessous.

Nom : _______________________________________________

Prénom : ____________________________________________

Adresse : ____________________________________________

Ville : _______________________________________________

Arrondissement : ______________________________________

Pays : ________________________________________________

Code postal : __________________________________________

No de tél. (domicile) : ____________________________________

No de tél. (bureau) : _____________________________________

No de tél. cell. : _________________________________________

Adresse de courriel : _____________________________________

Montant de la contribution financière : ________________________

___ Contribution financière de plus de 20,00$ vous donnant droit à une tasse à café gratuite.

___ Contribution financière de plus de 50,00$ vous donnant droit à un tee-shirt gratuit.

Veuillez indiquer la grandeur du tee-shirt : ______ (M - L -XL -XXL)

SIGNATURE (OBLIGATOIRE) : __________________________________________________

Pour votre contribution financière, veuillez faire votre chèque à l'ordre de « Daniel Racine » et le faire parvenir à l'adresse ci-dessous.

Comité de soutien de Daniel Racine

6280, 3e Avenue Est
Québec (Québec)
CANADA
G1H 3K7

Nous ne pouvons pas accepter d’argent comptant.
Des reçus seront émis pour chaque contribution.